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東京都港区南青山 表参道駅徒歩7分 女性専門鍼灸院。                                        English

診療日時 10:00〜19:00 / 日・祝日 不定休
 〒107-0062 東京都港区南青山4−25−1  050−3559−1588

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平日:10:00-16:00  土曜:09:30-16:30  日祝日:休診 

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第二希望           
月   曜日 時間帯
治療内容    一般治療  美容鍼
母体作り
(ご結婚 未婚 / 治療開始年 未治療)
逆子・妊娠中(予定日月 日 週数
産後(出産日月 
その他 
 治療履・病歴  希望されている内容について、これまでの詳細をご記入ください。

・同じ症状で病院、治療院へ通院されましたかいいえ はい
 はいの場合 治療内容: 
・手術歴、持病 いいえ はい 
 はいの場合 内容:
・薬を服用していますか いいえ はい
 はいの場合 目的又は薬名:
 その他質問 ・アレルギーはありますか  いいえ はい 
 はいの場合 内容:
・便秘・下痢等の不調 いいえ はい
・トイレが近い いいえ はい
・食事が不規則 いいえ はい
・快眠できない いいえ はい
・月経周期日間 生理に伴う症状 いいえ はい
 はいの場合 内容:
・冷えがある いいえ はい
補足・ 備考
 
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