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東京都港区南青山 表参道駅徒歩7分 女性専門鍼灸院。                                        English

診療日時 10:00〜19:00 / 日・祝日 不定休
 〒107-0062 東京都港区南青山4−25−1  03-6427-2025

妊娠中のトリートメント 予約フォームreserve

ご懐妊前からの体質、現在の状況、希望等を詳しくご記入ください。

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 予約希望日 * 第一希望
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治療内容      
 週数*  週 
 出産予定日*  月 
ご出産経験 *  なし あり ありの場合:今回回目
 治療履・病歴 症状、希望についてご記入ください。出産経験がある場合はいつ出産されたれたか、等もご記入ください。
例1)2010年(36歳) 体外受精で第一子妊娠、帝王切開で出産
   2012年(38歳) 坐骨神経痛、不眠あり
   2013年(39歳) 体受精で第二子妊娠、いらいら、重度の腰痛

・ご懐妊後、治療やマッサージはお受けになりましたか?
 いいえ はい
 はいの場合 内容:
・手術歴、持病 いいえ はい 
 はいの場合 内容:
・薬を服用していますか いいえ はい
 はいの場合 目的又は薬名:
 その他質問 ・アレルギー  いいえ はい 
 はいの場合 内容:
・甲状腺機能の異常 いいえ はい
・便秘・下痢等の不調 いいえ はい
・トイレが近い いいえ はい
・食事が不規則 いいえ はい
・快眠できない いいえ はい
・冷えがある いいえ はい
補足・ 備考