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東京都港区南青山 表参道駅徒歩7分 女性専門鍼灸院。                                        English

診療日時 10:00〜19:00 / 日・祝日 不定休
 〒107-0062 東京都港区南青山4−25−1  03-6427-2025

美容鍼 予約フォームreserve

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 予約希望日 * 第一希望
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曜日 時間帯
治療内容         
 治療履・病歴  希望されている内容について、これまでの詳細をご記入ください。
例1)2005年(25歳) 冷え症になった。生理不順あり。
   2013年(33歳) 目の下のくま、たるみが気になる。

・同じ症状で治療院、エステ等へ行きましたかいいえ はい
 はいの場合 施術内容: 
・手術歴、持病 いいえ はい 
 はいの場合 内容:
・薬を服用していますか いいえ はい
 はいの場合 目的又は薬名:
 その他質問 ・アレルギーはありますか  いいえ はい 
 はいの場合 内容:
・便秘・下痢等の不調 いいえ はい
・トイレが近い いいえ はい
・食事が不規則 いいえ はい
・快眠できない いいえ はい
・月経周期日間 生理に伴う症状 いいえ はい
 はいの場合 内容:
・冷えがある いいえ はい
補足・ 備考