本文へスキップ

東京都港区南青山 表参道駅徒歩7分 女性専門鍼灸院。                                        English

診療日時 10:00〜19:00 / 日・祝日 不定休
 〒107-0062 東京都港区南青山4−25−1  03-6427-2025

ブライダル鍼灸 予約フォームreserve

できるだけ詳しくご記入ください。

*は必須項目です。

お名前(漢字)*   フリガナ
 E-Mail*  
確認の為再入力
電話番号(半角)*  携帯 自宅(任意)
住所 〒  
 職業   
 生年月日 日  
 予約希望日 * 第一希望
曜日 時間帯
第二希望
曜日 時間帯
挙式予定日   挙式予定日   挙式場所
 ブライダルケア予算  
 ドレスの形 例)マーメイドタイプ
 
 ブライダルケアで改善したい事
施術希望
目標等
 ボディについて


フェイスについて


※ブライダルシェービングの予定がある場合には日程が決まり次第教えてください。
治療履・病歴   ・手術歴、持病 いいえ はい 
 はいの場合 内容:
・薬を服用していますか いいえ はい
 はいの場合 目的又は薬名:
・アレルギーはありますか  いいえ はい 
 はいの場合 内容:
 その他質問 ・便秘・下痢等の不調 いいえ はい
・トイレが近い いいえ はい
・食事が不規則 いいえ はい
・快眠できない いいえ はい
・月経周期日間 生理に伴う症状 いいえ はい
 はいの場合 内容:
・冷えがある いいえ はい
 備考
その他問合せ