本文へスキップ

東京都港区南青山　表参道駅徒歩７分　女性専門鍼灸院。　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　English

診療日時　10:00〜19:00 / 日・祝日　不定休
　〒107-0062 東京都港区南青山4−25−1 　03-6427-2025

身体の治療　予約フォームreserve

肩・首の凝り、膝・腰等の身体の痛みや歪み、頭痛・片頭痛・倦怠感等の不定愁訴、胃もたれ・便秘・下痢等の消化器系症状、咳・鼻水・風邪等の呼吸器系症状、膀胱炎等の泌尿器系症状、湿疹・かゆみ等の皮膚症状、坐骨神経・肋間神経等の神経症状、のぼせ、足のむくみ・冷え等の循環器系症状等、鍼灸治療で身体を整え症状を軽減する事ができます。

*は必須項目です。

お名前(漢字)*  　フリガナ
 E-Mail*  
確認の為再入力
電話番号(半角)*  携帯　自宅(任意)
 住所 〒 　
 職業   
 生年月日 年 月 日 　歳
 予約希望日 * 第一希望
月 日 曜日　時間帯
第二希望
月 日 曜日　時間帯
治療内容     　
 治療履・病歴  希望されている内容について、これまでの詳細をご記入ください。
例１）2010年(30歳)　腰痛発症
　　　2013年(33歳） ぎっくり腰

・同じ症状で病院、治療院へ通院されましたかいいえ　はい
　はいの場合　治療内容： 
・手術歴、持病　いいえ　はい　
　はいの場合　内容：
・薬を服用していますか　いいえ　はい
　はいの場合　目的又は薬名：
 その他質問 ・アレルギーはありますか　　いいえ　はい　
　はいの場合　内容：
・便秘・下痢等の不調　いいえ　はい
・トイレが近い　いいえ　はい
・食事が不規則　いいえ　はい
・快眠できない　いいえ　はい
・月経周期日間　生理に伴う症状　いいえ　はい
　はいの場合　内容：
・冷えがある　いいえ　はい
補足・ 備考