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生年月日 |
年 月 日 歳 |
予約希望日 |
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月 日 曜日 時間帯 第二希望
月 日 曜日 時間帯 |
治療内容 |
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治療履・病歴 |
希望されている内容について、これまでの詳細をご記入ください。
例1)2010年(30歳) 腰痛発症
2013年(33歳) ぎっくり腰
・同じ症状で病院、治療院へ通院されましたかいいえ はい
はいの場合 治療内容: ・手術歴、持病 いいえ はい はいの場合 内容: ・薬を服用していますか いいえ はい はいの場合 目的又は薬名: |
その他質問 |
・アレルギーはありますか いいえ はい
はいの場合 内容:
・便秘・下痢等の不調 いいえ はい
・トイレが近い いいえ はい
・食事が不規則 いいえ はい
・快眠できない いいえ はい
・月経周期日間 生理に伴う症状 いいえ はい
はいの場合 内容:
・冷えがある いいえ はい |
補足・ 備考
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