本文へスキップ

東京都港区南青山 表参道駅徒歩7分 女性専門鍼灸院。                                        English

診療日時 10:00〜19:00 / 日・祝日 不定休
 〒107-0062 東京都港区南青山4−25−1  03-6427-2025

身体の治療 予約フォームreserve

肩・首の凝り、膝・腰等の身体の痛みや歪み、頭痛・片頭痛・倦怠感等の不定愁訴、胃もたれ・便秘・下痢等の消化器系症状、咳・鼻水・風邪等の呼吸器系症状、膀胱炎等の泌尿器系症状、湿疹・かゆみ等の皮膚症状、坐骨神経・肋間神経等の神経症状、のぼせ、足のむくみ・冷え等の循環器系症状等、鍼灸治療で身体を整え症状を軽減する事ができます。

*は必須項目です。

お名前(漢字)*   フリガナ
 E-Mail*  
確認の為再入力
電話番号(半角)*  携帯 自宅(任意)
 住所 〒  
 職業   
 生年月日 日  
 予約希望日 * 第一希望
曜日 時間帯
第二希望
曜日 時間帯
治療内容      
 治療履・病歴  希望されている内容について、これまでの詳細をご記入ください。
例1)2010年(30歳) 腰痛発症
   2013年(33歳) ぎっくり腰

・同じ症状で病院、治療院へ通院されましたかいいえ はい
 はいの場合 治療内容: 
・手術歴、持病 いいえ はい 
 はいの場合 内容:
・薬を服用していますか いいえ はい
 はいの場合 目的又は薬名:
 その他質問 ・アレルギーはありますか  いいえ はい 
 はいの場合 内容:
・便秘・下痢等の不調 いいえ はい
・トイレが近い いいえ はい
・食事が不規則 いいえ はい
・快眠できない いいえ はい
・月経周期日間 生理に伴う症状 いいえ はい
 はいの場合 内容:
・冷えがある いいえ はい
補足・ 備考